國衛辦老齡發〔2020〕15號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委、民政廳（局）、中醫藥管理局：

　　為提高我國醫養結合機構管理水平，國家衛生健康委、民政部、國家中醫藥管理局組織制定了《醫養結合機構管理指南（試行）》（可從國家衛生健康委網站下載）。現印發給你們，請參照執行。

　　國家衛生健康委辦公廳、民政部辦公廳

　　國家中醫藥管理局辦公室

　　2020年9月27日

　　（信息公開形式：主動公開）

 

醫養結合機構管理指南（試行）

 

　　一、總則

　　為適應我國醫養結合機構發展需要，加強機構內部管理，提升管理質量和管理水平，遵循全面性、科學性、規范性、時效性和實用性的原則，特制定本指南。

　　本指南適用于各種類型的醫養結合機構。醫養結合機構是指兼具醫療衛生資質和養老服務能力的醫療機構或養老機構。醫養結合機構主要為入住機構的老年人提供生活照護、醫療、護理、康復、安寧療護、心理精神支持等服務。

　　本指南對醫養結合機構管理內容和管理要求作出了規范。醫養結合機構管理應當以老年人健康為中心，根據機構資質和服務能力，充分發揮信息技術的支撐和引領作用，為機構內老年人提供醫療、養老等服務并進行科學、規范管理，滿足老年人健康養老服務需求，保障老年人合法權益。

 

　　二、基本要求

　　（一）機構設置要求。

　　1.應當依法取得醫療機構執業許可或在衛生健康行政部門（含中醫藥主管部門）備案，并在民政部門進行養老機構備案。

　　2.提供膳食服務的醫養結合機構應當取得食品經營許可證。

　　（二）機構科室設置、設施設備配備等要求。

　　1.醫養結合機構中的醫療機構，其科室設置、人員配備、設施設備配備、藥品配備、信息化建設應當根據醫療機構的類型，相應地符合《醫療機構基本標準（試行）》《康復醫院基本標準（2012版）》《護理院基本標準(2011版)》《護理中心基本標準（試行）》《康復醫療中心基本標準（試行）》《安寧療護中心基本標準（試行）》《養老機構醫務室基本標準(試行)》《養老機構護理站基本標準(試行)》《診所基本標準》《中醫診所基本標準》《中醫（綜合）診所基本標準》等各級各類醫療機構基本標準的要求。

　　2.醫養結合機構中的養老機構，應當符合《養老機構管理辦法》要求，在設施設備配備方面適用《養老機構基本規范》（GB/T29353）、《養老機構服務質量基本規范》（GB/T35796）、《養老機構服務安全基本規范》（GB38600）、《老年人照料設施建筑設計標準》（JGJ450）等國家和行業標準的要求，提供康復服務的醫養結合機構應當配備老年人常用的康復輔助器具。

 

　　三、養老服務管理

　　（一）養老服務管理制度。養老服務包括生活照護、基礎照護、康復服務、心理支持、照護評估等服務。養老機構一線照護人員應當按照《養老護理員國家職業技能標準（2019年版）》有關工作內容和技能要求，為老年人提供養老服務。

　　1．生活照護服務包括但不限于:鼓勵老年人自行完成或協助老年人完成清潔、穿脫衣物、飲食、排泄、睡眠等行為；維護老年人生活環境清潔，對環境及常用物品進行清潔消毒、進行垃圾分類和處理；為失智老年人提供生活照護，協助觀察失智老年人的異常行為。

　　2．基礎照護服務包括但不限于:為老年人進行體征觀測、護理協助、風險應對；協助老年人口服或外用藥物并觀察記錄用藥反應；對環境及物品進行消毒或清潔、預防老年人常見傳染病；為失智老年人提供安全的生活環境并制定應對措施；對臨終老年人家屬提供心理慰藉及哀傷應對、協助老年人家屬處理后事。

　　3．康復服務包括但不限于:協助老年人進行體位轉換、功能促進、認知訓練；對老年人進行康復評估；示范、指導老年人開展康樂活動；應用音樂、園藝、益智類游戲等活動照護失智老年人。

　　4．心理支持包括但不限于：為老年人提供精神慰藉、心理輔導；與老年人及家屬及時溝通。

　　5．照護評估包括但不限于:對老年人進行能力評估、對適老環境進行評估、對老年人康復輔具使用需求進行評估。

　　（二）養老服務質量管理。

　　1.養老服務質量適用于《養老機構服務質量基本規范》（GB/T35796）等標準規范，并按要求進行質量控制。

　　2.養老機構的服務安全管理應當符合《養老機構服務安全基本規范》（GB38600）要求。

　　3.不同等級養老機構的運營管理、服務提供、評價改進等適用于《養老機構等級劃分與評定》（GB/T37276）。

 

　　四、醫療服務管理

　　（一）醫療質量管理。

　　1.應當按照《基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》等法規的要求，加強醫療服務管理，規范醫療服務行為。

　　2.應當按有關規定成立醫療質量管理專門部門或工作小組，或指定專（兼）職人員負責醫療質量具體管理工作。

　　3.遵循相關臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度。

　　4.完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，提高醫療安全意識，落實機構內老年人安全目標。

　　5.建立符合醫療機構質量管理要求的質量目標，落實醫療服務有關安全保證、質量可控的各項要求。定期對機構內醫療質量進行監測、預警、分析、考核、評估并持續改進。

　　（二）醫療護理服務管理。

　　1.應當開展老年醫療護理需求評估工作，建立護理評估制度和流程。具體評估工作參照《關于開展老年護理需求評估和規范服務工作的通知》（國衛醫發〔2019〕48號）執行。

　　2.應當按照《基礎護理服務工作規范》《常用臨床護理技術服務規范》《中醫護理常規技術操作規程》等國家發布或認可的診療技術規范和操作規程的有關要求開展相關工作，建立分級護理管理制度，制定合理、規范的診療護理服務流程，建立護理目標管理責任制，制定護理管理目標。

　　3.應當加強護理質量管理，參照《老年護理實踐指南（試行）》制定并實施護理相關工作制度、技術規范和指南，加強護理人員隊伍培訓、考核和服務改進，持續改善護理質量。

　　（三）醫療康復服務管理。

　　1.開展康復服務的醫養結合機構，應當根據機構規模和老年人需求狀況，配備相應的設施設備，并嚴格執行康復的各項規章制度、人員職責和技術操作規范。獨立設置的康復醫療中心應當按照《康復醫療中心管理規范（試行）》進行管理。

　　2.開展康復服務的機構，應當按需評定老年人身心狀況、日常生活活動能力和社會功能，制定并實施康復服務質量評價標準、效果評價流程及風險防控預案。

　　3.開展康復輔具適配服務的機構，應當建立康復輔具管理制度，明確本機構配置的康復輔具目錄，專人管理，做好定期檢查、維修及相關記錄，并指導老年人科學使用輔具。

　　（四）安寧療護服務管理。

　　1.開展安寧療護服務的醫養結合機構，應當參照國家及當地關于安寧療護相關工作管理要求建立相關制度，配備專職人員。

　　2.應當加強安寧療護服務質量管理，參照《安寧療護實踐指南（試行）》制定并實施相關工作制度、技術規范和服務指南；加強專業技術人員培訓、考核和服務改進，持續改善服務質量。

　　3.建立良好的與老年人及家屬溝通機制，加強與老年人及家屬的積極溝通，注重人文關懷，維護老年人合法權益和生命尊嚴，保護老年人及家屬的隱私。應當尊重老年人的宗教信仰或少數民族風俗習慣。

　　（五）感染防控管理。

　　1.應當按照《醫院感染管理辦法》《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》及醫院感染控制和消毒行業標準，加強機構內感染預防與控制工作，制定并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，做到布局合理、分區明確、潔污分開、標識清楚,有效預防和控制院內感染。

　　2.定期對機構工作人員進行培訓，使其掌握有關預防和控制院內感染的消毒隔離知識，并在工作中正確運用，提高預防和控制院內感染的意識和能力。

　　3.建立機構院內感染管理責任制，明確責任部門及人員，建立有效的機構院內感染監測制度，及時發現機構院內感染病例和感染暴發，采取積極有效措施，并按要求及時上報。

　　4.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，制定并落實醫療廢物管理的規章制度、工作流程，按規定做好醫療廢物分類收集、運送與暫時貯存及人員培訓、職業安全防護等工作。

　　（六）傳染病管理。

　　1.應當按照《傳染病防治法》等相關法律法規，建立傳染病管理制度，根據傳染病的流行季節、周期和流行趨勢做好傳染病的預檢分診、診斷轉診等工作。

　　2.建立突發公共衛生事件和傳染病疫情監測信息報告制度，明確責任部門和人員，承擔傳染病疫情報告、傳染病預防控制等工作。應當建立健全常態化傳染病疫情防控機制，有條件的機構可設置醫學觀察隔離場所，只對機構內部提供服務。發現傳染病確診病人或疑似病人時，應當按照屬地管理原則，在規定時間內向所在地縣級疾病預防控制機構報告。

　　3.應當嚴格執行相關管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和院內感染。

　　4.傳染病疫情發生時，應當在當地衛生健康行政部門的領導下，開展傳染病防治和疫情防控等工作。具備救治能力的，可對確診病人或疑似病人提供醫療救治工作。不具備救治能力的，應當立即上報、轉診，并做好記錄。疫情期間，養老區域應當建立外部探訪管理制度，加強人員出入管理，預防機構外部輸入性感染，必要時可采取封閉管理措施。

　　（七）用藥管理。

　　1.應當進行多重用藥安全評估，參照藥品說明書，根據老年患者具體情況制定個體化給藥方案。遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物，尊重患者對藥品使用的知情權。

　　2.建立日常給藥管理制度，包括醫囑確認和審核要求、藥品核對和清點流程及要求、抗菌藥物分級管理要求、藥物存放與擺放流程及要求、每日藥品發放流程及要求、藥物發放及服用記錄等；針對自我給藥的老年人，建立協助其定期檢查藥物供應、儲存、有效期等。

　　3.應當向老年人及家屬明確說明所用藥物的儲存方式、給藥流程和注意事項，指導老年人在正確的時間、通過正確的途徑合理使用藥物，告知可能出現的不良反應，出現藥物不良反應時應當及時觀察及處理。

　　（八）病歷管理。

　　1.應當按照《醫療機構管理條例》《醫療機構病歷管理規定》《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》等法規，建立患者登記及病歷管理制度，病歷書寫及管理應當符合衛生健康行政部門有關規定。

　　2.應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3.除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生健康行政部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。患者本人或其委托代理人向醫療機構提交復制或者查閱病歷資料的申請并提供有關證明材料后，醫療機構應當依照規定提供病歷復制或者查閱服務。

　　4.機構內老年人在醫療床位和養老床位之間轉換及老年人外出就診住院均應當有記錄及資料可查，相關病歷應當妥善保存。

 

　　五、醫養服務銜接管理

　　（一）服務有效銜接。

　　1.醫養結合機構應當建立醫務人員、醫療護理員、養老護理員、管理人員、志愿服務等人員聯動的工作機制。

　　2.應當開展健康教育、保健咨詢、疾病預防和慢性病管理，為老年人開展健康體檢并建立健康檔案。

　　3.建立入住老年人日常巡查制度。醫務人員應當定期查房，及時掌握入住老年人的健康狀況。醫療護理員、養老護理員等應當每日對服務老年人巡查，準確掌握服務對象的具體情況，發現問題及時報告、處理。機構管理人員應當定期巡查聽取意見建議，及時改進管理和服務。

　　4.醫養結合機構內醫療機構應當嚴格執行出入院標準，入住養老床位的老年人在疾病符合入院指征的情況下方可轉入醫療床位，其他情況應當按門診就診，不可轉入醫療床位。入住醫療床位的老年人，病情符合出院指征應當立即轉回養老床位。

　　5.應當建立老年人危急重癥的搶救與轉診制度，制訂相關預案，服務人員及時識別病情危重狀態，確保急危重患者及時救治和轉院。可與上級或簽約醫療機構建立轉診綠色通道，遇有需要急救情況及時轉至相關醫療機構。

　　6.對于納入城鄉基本醫療保險定點范圍的醫養結合機構中的醫療機構，其入住參保老年人的符合條件的疾病診治、醫療護理、醫療康復等醫療衛生服務費用納入基本醫療保險支付范圍。生活照護等養老服務費用不得使用基本醫療保險基金支付。實行長期護理保險制度的地區，失能老年人長期護理費用由長期護理保險按規定支付。

　　7.鼓勵有條件的醫養結合機構開展延伸服務，為周邊社區或小型養老機構的老年人提供上門醫療衛生和養老服務，服務內容和要求需符合相關部門管理規定。

　　（二）信息化管理。

　　1.應當按要求登錄全國醫養結合管理信息系統，以及全國養老服務系統“養老服務機構統計”板塊“醫養結合”專欄，及時填報醫養結合相關服務信息及數據。

　　2.有條件的機構可依托區域全民健康信息平臺建立老年人電子健康檔案，根據老年人日常住養和住院醫療兩種不同的需求，明確各自的管理路徑，按照《醫院信息平臺應用功能指引》《醫院信息化建設應用技術指引》等要求建立信息系統，確保“醫”“養”互換時信息準確切換并及時更新。可建立老年人健康信息管理系統，實現老年人門診、急診、住院病歷、日常巡查記錄、養老服務記錄等資料的信息化管理及信息共享、業務協同和綜合管理等功能，同時注意保護老年人個人隱私不被泄露。

　　3.有條件的醫療機構可按照《全國醫院信息化建設標準與規范》《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規范》等要求，加強基于電子病歷的醫院信息平臺建設，還可以建立預約診療系統、分級診療系統、遠程醫療系統等互聯共享老年人健康信息。

　　4.充分利用信息化手段開展服務質量管理與控制，不斷完善相關制度。

 

　　六、運營管理

　　（一）人力資源管理。

　　1.應當建立健全人力資源管理相關制度，安排專人負責人力資源管理工作。根據機構類型和相關規定進行部門設置和人員安排，根據老年人健康和養老服務需求合理設置工作和服務人員配比。

　　2.明確人員資質要求。機構主要負責人應當具有豐富的機構運營管理經驗，有較強的組織領導、溝通協調、經營管理、應急處理能力。負責醫療衛生服務和養老服務的負責人應當具備相關專業知識和技能，熟悉分管業務和管理流程。醫務人員應當持有相關部門頒發的執業資格證書，并符合國家相關規定和行業規范對執業資質和條件的要求。醫療護理員、養老護理員、老年人能力評估師應當經相關培訓合格后上崗。康復治療師、心理咨詢師、營養師、社會工作者等相關人員應當持有相關部門頒發的資格或資質證書。餐飲服務人員上崗前應當進行包含常見傳染病的健康體檢和衛生知識培訓，取得健康合格證，上崗后每年進行1次上述健康體檢。

　　3.應當按照相關行業標準和規范建立人員培訓和考核管理制度。制定并落實工作人員崗前培訓和在崗培訓計劃，加強職業道德教育，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識，落實相關管理制度和工作規范。

　　4.應當建立各類專業技術人員專業技術培訓檔案，定期組織參加繼續教育培訓。

　　（二）財務管理。

　　1.應當建立健全各項財務制度、資產管理制度、作業流程，明確財務各崗位工作職責。

　　2.執行國家的財務會計制度，依法納稅，完善財務組織架構，規范財務職能。

　　（三）行政辦公管理。

　　1.應當按照辦公室行政管理制度執行相關考勤管理、印信使用、物品管理、合同管理等制度。

　　2.應當建立服務信息管理制度，在機構內醒目位置公布服務管理信息，包括但不限于：服務資質、服務管理部門設置、服務管理專業技術人員資質、主要服務項目及流程、收費標準。

　　（四）后勤管理。

　　1.應當建立維修檢修管理制度，設施設備定期檢測維護，建立設施設備維護流程規范以及應急預案。

　　2.應當制定環境管理方案并嚴格執行,做好垃圾、污水、綠化以及衛生保潔管理。做好廢棄物監測管理工作，并做好記錄。

　　3.配備廚房、洗衣房、垃圾處理場所（存放點）等服務運營需要的后勤保障設施設備，嚴格按照相關管理規范操作。

　　4.遵循《公益事業捐贈法》及相關要求，如收到捐贈物品或現金，應當做好捐贈物品及現金登記、分配及管理。

　　（五）檔案管理。

　　1.應當做好各類文件、檔案、資料的收發、整理、立卷、保管、存檔等工作，建立保密機制，各類資料保存完整，及時分類歸檔。

　　2.醫療檔案資料保存及期限根據國家相關規定執行。

　　（六）外包服務管理。對于有外包服務的醫養結合機構，應當建立外包服務監督管理機制，對于本機構委托第三方服務的項目應當核實其服務資質，按規定簽訂外包合同，并加強監督，以確保服務質量。

　　（七）簽約及投訴管理。

　　1.機構應當按照相關要求對入住機構老年人進行入院體檢，開展相關評估，簽訂服務協議，明確違約責任、意外傷害責任認定和爭議解決方式。

　　2.在服務過程中，醫務人員及服務人員應當將老年人的身體狀況、病情、醫療措施、服務內容及風險等如實告知老年人及家屬，視情況簽訂知情同意書。

　　3.老年人如需進行手術、特殊檢查或特殊治療時，醫務人員應當取得老年人或其家屬同意。鼓勵有條件的醫療機構按照法律規范和有關規定為醫務人員建立補充保險，購買醫療責任險，鼓勵養老機構購買綜合責任保險，鼓勵入住養老機構的老年人投保意外傷害險，保障老年人人身安全。

　　4.應當建立投訴處理規范，明確服務投訴的處理流程，確保投訴得到及時、準確、合理的解決，提升服務質量。

　　5.若發生醫療損害或糾紛，由醫療衛生機構按照《醫療糾紛預防和處理條例》等相關法律、法規規定處理。發生養老服務糾紛，按照民政部等有關部門關于規范養老機構服務行為、做好服務糾紛處理工作的要求處理。

　　（八）收費管理。醫療服務和養老服務應當按照有關規定收取費用，公示收費項目、標準、服務內容等信息，確保老年人的知情權、選擇權。收取費用時應當提供費用清單并出具收據。

 

　　七、安全管理

　　安全管理制度應當包括但不限于：安全責任制度、安全教育制度、安全操作規范或規程、安全檢查制度、事故處理與報告制度、突發事件應急預案等。醫養結合機構要嚴格落實消防安全責任和各項安全制度，應當明確安全管理部門及人員的職責、權限、工作內容、工作流程，建立健全崗位操作規范，實行安全管理責任制。

　　（一）突發事件應急管理。

　　1.突發事件類型包括但不限于：火災，公共衛生事件，自然災害，老年人自傷、跌倒、噎食、窒息、誤吸、墜床、走失、燙傷等。

　　2.應當明確機構內部應急管理責任人及相關人員，制定應急預案，內容包括但不限于:突發事件類型、職責分工、處置原則、處理流程、工作要求等。

　　3.發生重大突發事件，應當按要求及時向主管部門和地方應急管理部門報告。發生疫情，應當按要求及時向機構屬地疾病預防控制機構和上級主管部門報告。

　　4.制定安全管理預案。明確發生安全事件時，組織應對、報告、參與、求助外援、提供物資、善后處理等部門及人員職責分工。

　　（二）安全巡查管理。應當建立每日每班巡查與每月全面排查安全隱患等制度，要明確巡查和排查的內容，發現問題及時整改。

　　（三）出入與人身安全管理。

　　1.應當明確人員出入機構的要求，建立入住老年人離開機構以及外來人員進入機構的相關管理規定，并在機構走廊、大廳、入口等公共區域安裝視頻監控設備。

　　2.應當對故意傷害、走失、交通安全等重點安全問題進行監管，并對服務中涉及到的有關人身安全問題進行安全評價，實施有效防范和監管。

　　（四）消防安全管理。

　　1.機構內設施應當滿足國家消防安全相關法律法規、標準規范要求，配備相應消防設施，定期開展消防演練和應急預案演練。

　　2.應當建立定期檢查、自查自糾及第三方評估等消防安全管理制度，并對日常消防安全管理進行安全評價。

　　3.應當完善防火災責任考核評估制度，明確安全教育和演練的重點內容、演練的頻次、員工和入住老年人的參與率。

　　（五）食品安全管理。

　　1.遵守國家食品安全相關法律法規和食品安全標準規定，達到食堂周邊衛生環境管理和食品安全相關要求。

　　2.應當建立健全食品安全管理制度，并嚴格按照食品安全相關規定進行管理。

　　（六）財產安全管理。遵守國家相關法律法規要求，建立相應的財產安全內控管理制度。對偷竊、貪污、挪用公款、職務侵占、非法集資、違規銷售保健品等重點安全問題進行有效監控和防范。

　　（七）信息安全管理。應當建立各類信息互通、保密、保管、備份和檔案資料保管制度；應當嚴守國家保密法和保密守則，不泄密，確保信息安全。

　　（八）設施設備安全管理。應當建立保養和更新設施設備的相關制度，包括電氣線路設備安全、燃氣管道和日常生活用具安全、健身器材安全、建筑安全等。

　　（九）安全教育與培訓。

　　1.機構內應當建立安全教育與培訓制度，明確安全責任人和安全管理人員，負責開展機構內安全教育和培訓，重點對老年人及其照護人員進行重點安全問題預防知識教育。

　　2.安全教育與培訓內容包括但不限于：安全工作涉及的法律法規和規章；本部門或崗位的安全管理制度和操作規范或規程；設備設施、工具和勞動防護用品的使用、維護和保養知識；安全事故的防范意識、應急措施和自救互救知識應急預案的演練；法律法規規定的其他內容。

來源: 老齡健康司